KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU

I. AÇIKLAMALAR

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda “ilgili kişi” olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır. Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvuruların, işbu form kullanılarak iadeli taahhütlü mektupla iletilmesi gerekmektedir.

​

​

​

​

​

​

 

 

 

 

*6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 13. maddesinin 1.fıkrası gereğince “yazılı” başvuru kanalı olarak belirlenmiştir. Kurul tarafından başkaca bir usulde başvuru yapılabileceğinin belirlenmesi halinde belirlenen diğer usullerle de başvuru yapılabilir. Tarafımıza yapacağınız başvurular, Kanunun 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren talebin niteliğine göre “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” cevaplanacaktır. Başvurunuza verilecek olan yanıt, Kanun’un 13. Maddesinin 3. Fıkrası gereğince yazılı olarak veya elektronik ortamda verilecektir. 

​

II. GEREKLİ BİLGİLER

Başvurunuzun gereğince ve usulüne uygun olarak değerlendirilebilmesi için işbu formu dikkatlice ve doğru olarak doldurmanız gerekmektedir.

Ad-Soy ad:

T.C. Kimlik Numaranız:

Şirketimizle Olan İlişkiniz:

Müşteri: İş Ortağı: Çalışan:

Adres:

Cep Telefonu:

Elektronik Posta Adresi:

Şirketimizle Olan İlişkiniz Sona Erdi mi?

​

​

III. BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. Maddesinde düzenlenen haklarınız kapsamında veri sorumlusu olan Şirketimizden talep edebileceğiniz hususlar aşağıda belirtilmektedir. Talebiniz uyarınca şirketimiz içerisinde değerlendirme yapılarak Kanunun 13. maddesinin 3. Fıkrası ve Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ uyarınca cevaplar tarafınıza iletilecektir. Başvurunuzun ayrıca bir maliyet oluşturması halinde Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ hükümlerine göre başvuru sahibinden ücret talep edilebilir. Başvurunuzun Falcons Sigorta Aracılık Hizmetleri LTD ŞTİ kusurundan kaynaklanması hâlinde alınan ücret tarafınıza iade edilecektir.

​

​

​

​

​

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

​
 

 

*** Bu hususta ek açıklama yapmanız gerekmektedir.

****Zararınızı ortaya koyan belge ve diğer delilleri sunmanız gerekmektedir.

​

IV. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

Bu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin doğru ve güncel olduğu, şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim. Başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun tarafıma ulaştırılması, kimliğimin ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Falcons Sigorta Aracılık Hizmetleri LTD ŞTİ tarafından işlenmesine muvafakatim vardır.

Başvuruma verilecek cevabın işbu Başvuru Formunda belirtmiş olduğum adresime gönderilmesini talep ederim.

Başvuruma verilecek cevabın işbu Başvuru Formunda belirtmiş olduğum elektronik posta adresime gönderilmesini talep ederim.

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Kişisel Veri Sahibi) 

Ad Soyad:

Başvuru Tarihi:

İmza:

ÖNEMLİ NOT: Başvurular, kural olarak ilgili kişi tarafından yapılmalıdır. Eş, yakın, çocuk vs. adına başvuru yapılamaz. Ancak, Falcons Sigorta Aracılık Hizmetleri LTD ŞTİ tarafından kişisel verileri işlenen kişinin adına düzenlenmiş usulüne uygun vekaletname ile yetkilendirilmiş vekil, aile ferdi, yasal temsilci, vasi vb. kimseler tarafından ilgili belge sureti ile kimlik tespitine yarar belgelerin başvuru formuna ek yapılması kaydıyla kişisel verileri işlenen kişi adına başvuru yapılabilir.